案件速览:
2021年,陈某驾驶车辆撞倒行人黄某,致其受伤。经认定,陈某在此次事故中承担全部责任。另查明,陈某所驾驶车辆在保险公司处投有交强险、200万元商业第三者责任保险等险种,其中保险公司提供的机动车第三者责任保险条款中的涉非医保费用的第三十五条第(四)项约定“超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分”不负责赔偿。因事故发生在保险期间。2022年,陈某向法院提起上诉,要求保险公司承担黄某的非医保费用,保险公司以其已履行告知保险条款第三十五条第(四)项免责条款为由,要求驳回陈某的上诉请求。经查,陈某与保险公司签订的机动车第三者责任保险条款中,保险条款第三十五条第(四)项免责条款明显标黑,且陈某在投保人声明处签字,法院遂判决驳回陈某此上诉请求。
法官评析:
机动车交通肇事类案件中多涉及非医保用药的承担,其中,依据《江西省道路交通事故损害赔偿项目计算标准(试行)》中的规定,商业第三者保险合同如约定主张扣除非医保用药的,可在医疗费超出18000元部分的10%范围内扣除。对于在保险合同中如存在免责条款,若约定免责条款违反法律规定,将不具有法律效力。保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款之事由的,保险人仅需履行提示义务;对于其他免除保险人责任的条款,保险人则应当履行提示和明确说明义务。非医保用药的免责条款属非禁止性规定,对于此非医保用药费用承担的免责条款,保险合同中应予明确列明。本案中,陈某签署的保险合同中,保险公司已就机动车第三者责任保险条款中的免责内容用黑体予以标明,同时,陈某已予投保人声明中签字,应视为保险公司对非医保用药的免责条款已尽到提示说明义务。
法条展示:
《中华人民共和国保险法》第十七条
订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。
对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立和合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。
《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第十条
保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由,保险人对该条款作出提示后,投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不成为合同内容的,人民法院不予支持。
《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第十一条
保险合同订立时,保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上,对保险合同中免除保险人责任的条款,以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的,人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。
保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的,人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。
《江西省高级人民法院关于印发<江西省道路交通事故损害赔偿项目计算标准(试行)>的通知》人身损害赔偿项目医疗费其他说明第四款
医疗费未超过18000元的,在交强险医疗费用赔偿限额内赔付,不予扣除非医保用药”,医疗费超过18000元的,保险公司根据商业第三者保险合同约定主张扣除非医保用药,可在医疗费超出18000元部分的10%范围内扣除,该扣除部分不计入商业险赔付范围、由侵权人负担。