关于……(写明当事人及案由)一案报请提级管辖的请示
(××××)……民初……号
××××人民法院：
原告×××与被告×××……(写明案由)一案，本院于××××年××月××日立案。尚未开庭审理。
×××诉称，……(概述原告的诉讼请求、事实和理由)。
本院认为，……(写明报请提级管辖的事实和理由)。
依照《中华人民共和国民事诉讼法》第三十八条第二款规定，现报请你院提级管辖(××××)……民初……号……(写明当事人和案由)一案。
以上请示，请批复。
附：案卷×宗
××××年××月××日
(院印)
【说明】
1．本样式根据《中华人民共和国民事诉讼法》第三十八条第二款制定，供下级人民法院对它所管辖的第一审民事案件认为需要由上级人民法院审理的，向上级人民法院请示用。
2．案号类型代字为“民初”。
3．对于本请示，上级人民法院立提级管辖案件审查，案号类型代字为“民辖”。同意提级管辖的，适用样式5民事裁定书(依报请提级管辖案件用)，不需要制作批复；不同意提级管辖的，适用样式16批复(不同意提级管辖用)。