××××人民法院
民事调解书
(××××)……民再……号
再审申请人(原审……)：×××，……。
……
被申请人(原审……)：×××，……。
……
(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)
再审申请人×××因与被申请人×××/再审申请人×××及原审×××……(写明案由)一案，不服××××人民法院(××××)……号民事判决/民事裁定/民事调解书，申请再审。××××年××月××日，本院/××××人民法院作出(××××)……民×……号民事裁定，本案由本院再审。本院依法组成合议庭审理了本案。
×××再审请求，……(写明当事人的再审请求、事实和理由)。
×××辩称，……(概述被申请人的答辩意见)。
……(概述案件事实，写明原审裁判结果)。
本案再审审理过程中，经本院主持调解，当事人自愿达成如下协议/当事人自行和解达成如下协议，请求人民法院确认：
一、……；
二、……。
(分项写明调解协议内容)
上述协议，不违反法律规定，本院予以确认。
一审案件受理费……元，由……负担；二审案件受理费……元，由……负担(写明当事人姓名或者名称、负担金额。调解协议包含诉讼费用负担的，则不写)。
本调解书经各方当事人签收后，即具有法律效力。
审 判 长 ×××
审 判 员 ×××
审 判 员 ×××
××××年××月××日
（院印）
本件与原本核对无异
书 记 员 ×××
【说明】
1．本样式根据《中华人民共和国民事诉讼法》第五十条、第九十七条、第二百零七条制定，供人民法院在适用审判监督程序再审案件过程中，当事人自行和解达成协议请求人民法院确认或者人民法院主持调解达成协议后，制作民事调解书用。
2．对于依职权、依抗诉等再审案件适用本样式的，需要对当事人诉讼地位和案件由来和审理过程部分等表述作相应调整。
3．调解书由当事人签收生效后，原生效裁判即视为撤销。