一、　起因：“同案不同判”？

案例一：2009年1月22日，新余农村合作银行（下称农合行）与肖某签订短期借款合同，双方约定肖某向农合行借款200万元，借款期限为一年。同日，肖某向保险公司投保了200份借款人意外伤害保险，每份保险金额为1万元，受益人为农合行。2009年2月16日，肖某呼吸困难，后经医院急救无效死亡，死因为猝死。次日，肖某家属约保险公司到新余市公安局法医室要求对肖某尸体进行解剖鉴定以查明死亡原因，但保险公司一直未对尸体检验的相关工作进行答复和安排，以致法医未对肖某进行尸体解剖鉴定。两天后肖某被土葬。农合行向法院提起诉讼，要求保险公司承担理赔义务。法院经审理判决，支持农合行的诉讼请求。

案例二：2008年6月27日，新余农村合作银行（下称农合行）与陈某签订短期借款合同，陈某向该行借款150万元，借款期限为一年。2008年7月4日，陈某向保险公司投保意外伤害保险，受益人为农合行。2009年6月9日，陈某死亡。同日，新余市公安局作出法医学尸体检验意见书，鉴定陈某为猝死。2009年6月12日，保险公司分别向陈某家属和农合行快递送达了关于通知受益人及时申请尸体解剖鉴定、及时提交理赔材料的函，但上述人员签收后未提起鉴定。两天后陈某被土葬。农合行向法院提起诉讼，请求判令保险公司支付保险金150万元。法院经审理判决，驳回农合行的诉讼请求。

以上两则案例，三方当事人法律关系相同，要求理赔的起因相似，判决结果却截然不同。在这相同与不同，相似与相异之间，看似“同案不同判”，实质却包涵了法律原则、证据规则应用的诸多“玄机”。

二、解读：厘清保险合同格式条款中的相关概念

两则案例当事人签订的人身保险合同，都无一例外对“意外伤害”进行了明确约定，即指被保险人遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。如何来理解这些概念，在法律上该如何认定，笔者做以下分析。

1、关于“猝死”的认定。  怎样理解“猝死”,迄今为止关于猝死的定义并没有形成统一的意见。世界卫生组织的定义是:“一个外表健康或病情已稳定者,发生急性症状后6小时内出现未能预料的非暴力死亡。”我国《实用法医手册》中的表述是:“外表貌似健康的人,由于潜在的疾病而发生突然、意外的死亡,称为急死,也称猝死。”我国《现代汉语词典》也有相似的解释。我国全国急救医学会议(1982年)提出的定义是:“一名平素看来健康或病情已基本恢复或稳定者,突然发生意想不到的非人为死亡,大多数发生在急性发病后即刻至1小时内,最长不超过6小时者。”这是目前四个较为典型的猝死定义,也仅仅是医学上的一般定义，缺少严谨的逻辑性。一般认为，“猝死”的死因包括病理性和非病理性两个方面。实践中，病理性猝死一般包括以下几类情况：心肌梗死、脑出血、肺栓塞、急性坏死性夷炎、哮喘、药物过敏、毒品吸食过量等；而非病理性猝死包括不是由于自身疾病原因引起的死亡，如劳累猝死、运动猝死等。由此可见，猝死只是一种死亡表现形式，而非死亡原因。导致猝死的原因，可能是疾病，也可能是非疾病，不能将猝死简单等同于由于疾病死亡。如果简单地将猝死等同于因疾病死亡，无疑犯了逻辑性错误。

2、关于“意外伤害”的认定。人身保险合同已对“意外伤害”的涵义作出解释，且为格式条款，因此该合同条款适用所有的签订合同的被保险人。如前文所述，“猝死”可能是由病理性引起，也可能是由非病理性引起，按照人身保险合同对“意外伤害”的解释，对非病理性猝死是否属于意外伤害未作出界定，这将导致两种解释，其中一种就可理解为保险合同所定义的“意外伤害”包括非病理性的“猝死”。而保险合同属于格式合同，当合同条款出现两种不同的解释时，法院应作出不利于保险人的解释，但前提是能确定“猝死”是由非病理性原因所造成。其实，中国保监会早在《人身保险条款存在问题示例》【保监发〔2004〕51号】第3章第24项中，就明确对保险合同将“意外伤害”释义为“遭受外来的、非本意的、突然(突发)的、非疾病的使身体受到伤害的客观条件”这一条款作出了认定，认为未将被保险人因“非病理性猝死”包括在内，而除外责任也不包括该项内容，因此认定该条款是存在问题的条款，且被保险人发生非病理性猝死后，保险公司往往拒赔，从而引发纠纷。

三、焦点：“猝死”死因举证责任的承担及后果

上述两则案例中，都是因为一方的过错使对被保险人的鉴定并未实施，导致被保险人的死亡原因无法查清。因此，两案争议的焦点并不是猝死是否属于意外伤害保险的责任范围，而在于猝死死因的证明责任。

1、“猝死”死因举证责任的分配。保险事故发生后，在保险合同当事人之间，存在一个举证责任分配的问题。根据民事诉讼法的原理，举证责任和胜诉权有着直接、紧密的联系，当事人如果不能有效地完成举证责任，就面临相关诉讼请求不被支持，甚至败诉的风险。民事诉讼法中举证责任分配基本原则是“谁主张谁举证”，其他的辅助举证原则包括“举证责任倒置”、“公平分配原则”。保险合同纠纷诉讼中，对证明责任问题，与一般民商事纠纷存在一定程度的差异。投保人、被保险人、受益人在索赔时原则上应承担保险事故性质、原因和损失程度的证明责任，但是由于保险合同的专业性、技术性，如果证明要求超过了普通人的水平，则投保人、被保险人、受益人只需提供初步的证据即可。具体而言，如果证明要求确实超过了投保人、被保险人、受益人的能力范围，则其只需要提供保险事故性质的初步证据即可，对于事故性质的详细分析资料，则不必提供；对于损失程度，只需提供投保人、被保险人、受益人单方计算的结果即可，没有要求必须提供第三方的鉴定结论。需要说明的是，尽管很多时候，投保人、被保险人、受益人仅承担初步证明责任，但是其负有协助保险人查明、举证的义务。也就是说，在发生保险事故时，投保人、被保险人、受益人应当及时通知保险人；另一方面表现为，在保险人调查时，应尽量提供相应便利和帮助。如果投保人、被保险人、受益人由于故意或重大过失，导致客观上阻碍了保险人对保险事故的性质、原因、损失程度等问题的调查、确认、抗辩权的行使，可以根据民法的过错原则和公平原则，要求投保人、被保险人、受益人对保险人无法确定的部分承担部分、甚至全部保险金损失。

2、举证责任履行的程度及后果。根据上述的论证，解决两案的关键，是确定被保险人的死因证明责任，究竟应当由何方当事人承担。死者家属、受益人及保险人均负有一定的证明责任，只有证明责任人履行了自己的相应的证明责任，就视为完成了举证的责任，反之，证明责任人没有履行自己的证明责任，就要承担举证不利的法律后果。《保险法》第二十三条规定：“保险事故发生后，依照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人依照保险合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当通知投保人、被保险人或者受益人补充提供有关的证明和资料。”因此，索赔时举证责任的第一任务由请求方完成。在涉案保险事故发生后，受益人应在理赔时提供保险事故原因的证明资料，完成初步证明责任。

案例一，肖某猝死后，其家属及受益人第一时间通过保险人的业务员将被保险人死亡的情况通知了保险人，履行了及时通知义务，已经完成初步证明责任，以下应由保险人对肖某的死因进行调查和鉴定。如果肖某由于疾病，或免责条款列举的情况导致死亡，则保险人不负赔偿责任；反之，则保险人需承担赔偿责任。但保险人接到受益人的通知后，理应积极协助、指导保险受益人收集和固定证据。但令人遗憾的是，当肖某家属及时通知保险人并申请尸体解剖鉴定时，保险人既未同意进行尸体解剖鉴定，亦未告知当事人相关法律后果，也没有要求和指导受益人进行尸检，更没有就死因调查采取必要的措施，导致死因无法查明。因此，在本案中，原告已尽其所能提供了所有证据，已经完成了初步举证责任，而保险人在确定保险事故发生原因和性质的过程中存在过错，在最终没有证据证明或者不能排除肖某不是由于意外伤害死亡的情况下，应当承担举证不利的法律后果，不能拒绝理赔。

案例二，保险公司在接到被保险人死亡的通知后，以书面的形式通知了受益人及陈某家属申请尸体解剖鉴定，但陈某家属及受益人在签收后均未提出解剖申请，并在未尸检的情况下下葬，导致陈某的死亡原因无法查明。一方面，保险公司在陈某死亡后，以书面的形式明确告知、提醒要对死者进行尸检，履行了合同的告知义务，尽到了协助、指导受益人顺利理赔的责任。另一方面，受益人和被保险人家属在接到保险公司的明确告知后，既未申请进行尸检，也未保全尸体、以备尸检，致使尸体已经火化，无法查明死亡原因。因此，原告由于主观上存在过错，应当承担死因无法查明、对其不利的后果，不能获得保险公司的理赔。

四、关键：处理保险合同纠纷应把握的问题

1、注重对立法精神和合同目的的把握和理解。人身保险合同是以人的寿命和身体为保险标的的保险合同，也就是以被保险人的生、死、残疾、疾病险事故的保险合同。因此，投保人投这样的合同目的就是为防止突然死伤的。而保险法作为规范保险活动的基本法，保护保险活动当事人的合法权益是其立法精神之一。但在保险实务中，一般的被保险人与保险人很难处于平等地位。为了实现保险合同关系中当事人之间实质上的公平正义，现代保险法更加注重保护被保险人的合法权益。因此，要贯彻好这一立法精神，在司法实践中，就要严格审查保险人的告知义务、明确举证责任的分配、格式条款的认定（霸王条款的否定），维护被保险人的合法权益。

2、注重对公平原则和诚信原则的把握和理解。保险合同与一般合同相比具有明显的信息不对称,尤其是近年来，保险人有意淡化保险合同中的特别提示内容，保险营销员随意夸大投资收益，刻意回避被保险人应承担风险和应履行的义务，保险合同晦涩难懂等问题比较突出，“投保容易理赔难”问题社会反应也比较强烈。因此在保险活动中对当事人诚信的要求比一般民事活动更为严格，要求当事人具有“最大诚信”，这也是保险法的基本原则之一，表现在举证责任上就是双方都负有协助、配合的义务。根据《保险法》的规定，虽然举证责任的第一任务仍由请求方完成，即被保险人或受益人完成，但其规定了一个限度，即“其所能提供的”。这正是考虑到了被保险方可能遇到举证方面的种种困难，因此作为“强势”一方的保险人，应该指导、提醒受益人及时履行好举证责任。在司法实践中，更应该把握好对双方当事人更严格的“诚信”要求。如针对投保人违反如实告知义务的行为不宜采用“谁主张谁举证”的原则，而应将举证责任倒置，即推定违约投保人的主观心态为故意，除非其能举反证推翻，因为保险人是基于对投保人告知内容的信赖而与其订立的合同。违约的投保人为了减轻或免除自己的责任，理应承担举证责任。

3、注重对“免责条款”的把握和理解。保险合同中无一例外都设有免责条款，并具有一定的“隐蔽性”，实践中保险公司往往借助这些免责条款拒绝理赔而引发争议。保险合同本属格式合同，一般的被保险人与保险人相比，在经济实力、专业知识上都处于弱势，双方很难处于平等地位，与一般合同订立时的平等协商存在差异，尤其是对具有一定专业知识的免责条款，被保险人凭借个人的知识很难有全面、透彻的理解，甚至有些被保险人在未“注意”到免责条款的情况下，匆匆落笔签订了保险合同，到事故发生后索赔时方知那些被自己忽视的免责条款还有诸多“玄机”，本以为万无一失的“保险”变成了“不保险”。鉴于以上原因，我国保险法也强调了保险人对免责条款的明确说明义务，未明确说明的，该条款不生效。因此，司法实践中，应牢牢把握这一立法要旨，对免责条款的说明保险人负有不同于对非免责条款的说明义务，不仅要在保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，而且应当就具体内容和术语以书面或口头形式向投保人作出清晰明白的、确定不移的解释，充分提醒对方当事人注意免除或限制其责任的条款。并且，在诉讼中，保险人应对自己履行了明确说明义务负举证责任，否则应承担对其不利的裁判后果，方能认定完全履行了说明责任。