刑事附带民事起诉状
附带民事诉讼原告人 性别 民族 出生年月日
籍贯 现住址
联系电话
附带民事诉讼被告人 性别 民族 出生年月日
籍贯 现住址
联系电话
诉讼请求：
事实与理由：
此致
人民法院
附：本刑事附带民事起诉状副本 份
附带民事诉讼原告人
年 月 日
今天是：
